Un día de interrogatorio

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El día de hoy tuve que hacer y entregar una historia clínica de una paciente con artritis reumatoide.

Mi historia clínica conllevaba seis apartados, el primero era el interrogatorio, en el cual van todos los datos del paciente como nombre, sexo, edad, domicilio, teléfono, estado civil, escolaridad, ocupación religión y nacionalidad, el apartado dos se refiere a antecedentes heredofamiliares en el cual se hacen preguntas acerca de ciertas patologías que hay en la familia, dentro de la familia se refiere solo a los abuelos, padres, primos, tíos, hijos y cónyuge, en este apartado se pregunta acerca de si en la familia hay antecedentes de alergias, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades del corazón, riñón, pulmones, neoplasias, enfermedades neurológicas, psiquiátricas, reumáticas (la artritis reumatoide esta en esta categoría y por lo general es hereditaria), enfermedades infectocontagiosas y por ultimo congénitas (al nacimiento).

La tercera  parte se refiere a Antecedentes personales no patológicos en el cual se pregunta acerca de sus hábitos alimenticios como con que cantidad y frecuencia consume huevo, lácteos, carnes, frutas verduras, cereales y leguminosas, al igual se pregunta sobre su vivienda, en que tipo de vivienda habita, si hay buena ventilación, si cuenta con todos los servicios como agua, luz eléctrica, drenaje, gas, si la persona convive con mascotas, el número de cuartos y habitantes por recamara y la recolecta de basura, también engloba la parte laboral, a que se dedica, cuantos años lleva laborando, si tiene algún factor de riesgo, si hay buena higiene en general y si cuanta con las condiciones necesarias para realizar su labor, por ultimo este apartado conlleva el esquema de vacunación (si cuenta con todas sus vacunas) y si ha requerido alguna vacuna extra por alguna mordedura de animal.

El cuarto apartado habla acerca de los antecedentes ginecoobstetricos o andrológicos, dependiendo si es hombre o mujer, en mi caso me todo una mujer por ende tuve que preguntarle su menarca (año en que empezó su menstruación), la frecuencia, duración y cantidad de su periodo, si tiene dismenorrea dolor al llegar su periodo). Si tiene vida sexual activa, numero de parejas, numero de partos cesarías y abortos, método de planificación familiar, fecha de ultima menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, si se ha realizado papanicolau y mastografía, si se autoexplora las mamas, si ha notado flujo vaginal anormal o secreción anormal de los pezones.

El quinto apartado que pregunte a mi paciente fue el de antecedentes personales patológicos el cual conlleva preguntas acerca de si padece alguna de las siguientes enfermedades o antecedentes como alergias, enfermedades exantemas como rubeola, sarampión y varicela, enfermedades infectocontagiosas, crónico degenerativas como diabetes, parasitosis, si ha tenido cirugías, si ha recibido trasplantes o transfusiones, si presenta convulsiones, si tiene adiciones al tabaco, alcohol o alguna droga, y si ha tenido hospitalizaciones previas.

Al final le pregunté si tenia algún familiar que se hiciera responsable de ella en caso de que algo llegara a pasarle a lo que ella me contesto que no, ya que es una persona muy independiente y no necesita de nadie, su respuesta me pareció un tanto dura y si me hizo reflexionar porque por mas independiente que sea una persona siempre vas a necesitar de otras personas incluso para ser mas feliz, pero en fin cada quien vive su vida como quiera vivirla,

Al término del interrogatorio le día las gracias por dejarme practicar mis nuevos conocimientos y posteriormente encendí la impresora Epson que está en mi consultorio para imprimirla y entregársela a mi tutora. Espero que saque diez.

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